Ce que rembourse ma complémentaire santé ?
Votre complémentaire santé APGIS intervient en complément des remboursements de l’Assurance maladie sur les différents postes de soins. Du fait du caractère responsable de votre contrat, l’APGIS est tenue à des obligations et des interdictions de remboursement ainsi qu’à des limitations.
Ce que doit rembourser une complémentaire santé responsable
- le forfait journalier hospitalier : participation demandée pour chaque journée d’hospitalisation :
- 20 € / jour en hôpital ou en clinique
- 15 € / jour en service de psychiatrie
Le forfait journalier doit être remboursé par les contrats complémentaires santé responsable sans limitation de durée.
- le ticket modérateur : c’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par la Sécurité sociale moins la participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales.
Le ticket modérateur doit être remboursé par les contrats complémentaires santé responsable sauf pour les frais de soins thermaux, les médicaments remboursés à 15 % et 30 % et l’homéopathie pour lesquels il n’y a pas d’obligation de rembourser le TM (mais pas d’interdiction).
- la participation forfaitaire de 24 € : remplace le ticket modérateur pour certains actes dont le tarif dépasse 120 €. Elle doit être remboursée par les contrats responsables.
Ce que peut rembourser une complémentaire santé responsable mais avec des plafonds de remboursement
- les dépassements d’honoraires : plafond de remboursement de 100 % de la base de remboursement avec un écart de 20 % de la BR entre les médecins OPTAM – OPTAM ACO et les médecins non OPTAM – OPTAM ACO
- les frais d’optique (verres et monture) : avec une limitation à un équipement tous les deux ans sauf changement de correction et pour les mineurs et une limitation en montant (forfait selon le type de verre avec limite de 100 € pour la monture)
- les prothèses auditives : avec une limitation à un équipement tous les 4 ans par oreille. Le remboursement ne peut dépasser 1 700 € en intégrant le remboursement de l’Assurance maladie.
Ce que peut rembourser une complémentaire santé responsable sans plafond de remboursement
- les prothèses dentaires, l’orthodontie, les appareillages (hors prothèses auditives), les lentilles, etc.
- les frais de soins de santé non remboursés par la Sécurité sociale : implants, prothèses dentaires non remboursées, médecine douce, etc.
Les niveaux de remboursement sont fonction des garanties définies par votre contrat, consultables sur votre espace assuré APGIS.
Ce que ne peut pas rembourser une complémentaire santé responsable
- La participation forfaitaire de 2 € sur les consultations, les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale
- Les franchises médicales :
⇒ 1 € par boîte de médicaments
⇒ 1 € par acte paramédical
⇒ 4 € par transport sanitaire
Des plafonds annuels (50 € par an pour l’ensemble des actes) et journaliers (2 € pour les actes paramédicaux et 4 € pour les transports sanitaires) s’appliquent.
- Les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins
- Les dépassements d’honoraires au-delà des plafonds imposés par la réglementation
- Les frais d’optique au-delà des plafonds imposés par la réglementation
- Les prothèses auditives au-delà des plafonds imposés par la réglementation
- La minoration prévue à l’art. L.322-5 du Code de la Sécurité sociale, applicable en cas de refus du mode de transport sanitaire partagé, par le bénéficiaire, alors que son état de santé n’est pas incompatible avec une telle solution de transport