Lexique

ACTE OU NRS HN

Quand un acte est dit “hors nomenclature”, cela signifie qu’il n’est pas pris en charge par l’Assurance Maladie.

BASE DE REMBOURSMENT SS : BR OU PARFOIS BRSS

BR
Tarif servant de référence au Régime Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :
– Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec le Régime Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre le Régime Obligatoire et les représentants de cette profession.
– Tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec le Régime Obligatoire. Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de Base de remboursement.
– Tarif de responsabilité (TR) ou Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

BASE DE REMBOURSEMENT SS RECONSTITUEE
BRR / Base de remboursement reconstituée d’après la Base de remboursement qu’aurait retenu le Régime Obligatoire s’il était intervenu.

CCAM

La CCAM est la Classification Commune des Actes Médicaux qui est pris en compte par la Sécurité sociale pour la rémunération des médecins et les remboursements aux assurés sociaux.

FR SOIT FRAIS REELS

Dépense réellement payée par les Bénéficiaires de la Garantie pour leurs dépenses de santé.

FRANCHISE

Montant forfaitaire que le Régime Obligatoire ne rembourse pas et dont la prise en charge est interdite dans le cadre des contrats responsables (Article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale). Cette Franchise, à votre charge, concerne notamment les frais pharmaceutiques, les auxiliaires médicaux, les frais de transports sanitaires à l’exception des transports d’urgence. La Franchise n’est pas remboursée par l’Institution.

HONORAIRES LIMITE DE FACTURATION

L’Honoraire Limite de Facturation est le montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire pour un acte donné.

NGAP

Il s’agit de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) comprend les dispositions générales et la liste des actes pris en charge par l’Assurance Maladie.

PARCOURS DE SOINS COORDONNEES

Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné et ne pas supporter de pénalités dans leurs remboursements de frais médicaux.
Passage par un Médecin traitant choisi par le Bénéficiaire avant d’être orienté vers un autre médecin, sauf en cas d’urgence, d’éloignement du domicile ou lorsqu’un accès direct à un spécialiste est autorisé (ophtalmologue, gynécologue ainsi que, pour les patients âgés de moins de 26 ans, psychiatre et neuropsychiatre). Le parcours de soins concerne les patients à partir de 16 ans.

PARTICIPATION FORFAITAIRE

Contribution prélevée par le Régime Obligatoire sur ses remboursements (Article L.160-13 du Code de la Sécurité sociale).
Depuis le 1er septembre 2008, elle concerne les remboursements effectués au titre des actes médicaux réalisés par les médecins, à l’exclusion des actes réalisés au cours d’une hospitalisation et des actes de biologie et de radiologie au profit des assurés sociaux, hormis les consultations des mineurs, des titulaires de la Complémentaire santé solidaire ou de l’Aide Médicale de l’Etat et à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse pour les femmes enceintes (hors actes médicaux réalisés dans le cadre des examens obligatoires). La participation forfaitaire n’est pas remboursée par l’Institution.

PMSS

Plafond calculé mensuellement à partir du plafond de la Sécurité sociale de référence fixé annuellement par arrêté publié au journal officiel qui sert au calcul des tranches de cotisations sociales. Son évolution est consultable sur www.ameli.fr.

SECTEUR CONVENTIONNEL / NON CONVENTIONNEL

Secteur conventionnel / Ensemble des professionnels de santé ayant adhéré à la convention passée entre leurs représentants et le Régime Obligatoire et pratiquant des tarifs contrôlés.

TARIF DE CONVENTION

On parle de tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec le Régime Obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre le Régime Obligatoire et les représentants de cette profession.

TIERS PAYANT INTEGRAL

Le Tiers payant intégral couvre 100 % des frais. Il est réservé à des catégories de personnes qui réunissent des critères précis, soit, les bénéficiaires de la CMUC, les allocataires de l’AME, bénéficiaires de l’ACS, les personnes prisent en charge dans le cadre d’une ALD.

TIERS PAYANT PARTIEL

Il s’agit de la prise en charge de la part des dépenses de santé prise en charge par l’Assurance Maladie.

TM SOIT TICKET MODERATEUR

Différence entre la Base de remboursement et le montant remboursé par le Régime Obligatoire (avant application sur celui-ci de la Participation forfaitaire ou de la Franchise qui ne sont pas remboursées par l’Institution).